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  • Dra Morgania Vieira

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE HOME CARE PELOS PLANOS DE SAÚDE

A Constituição Federal, já no artigo 1º, III, elevou como fundamento do Estado Brasileiro a dignidade da pessoa humana. Ademais, gravou com especial proteção de direito fundamental, no artigo 5º, a inviolabilidade do direito à vida. Sob a rubrica da Ordem Social, a Constituição Federal ressalvou ser a saúde "direito de todos e dever do Estado" a ser garantido mediante "políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".



A proteção oferecida pela Constituição Federal à dignidade da pessoa humana e o direito à saúde são a gênese constitucional de princípios que irradiam suas forças estruturantes por todo o ordenamento jurídico e exsurgem das normas consumeristas e também da chamada Lei dos Planos de Saúde. Neste sentido:

Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:


I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;”

Nesse escopo, quando o contrato é de adesão, mormente aqueles pertinentes a relações de consumo, o princípio do pacta sunt servanda deve sofrer uma acentuada mitigação diante da plena vigência do Código de Defesa do Consumidor, que prescreve:


Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:

[...]

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

[...]

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]


IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

[...]

§ 1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;

Ora, o Código de Defesa do Consumidor é absolutamente claro no sentido de que as clausulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor (artigo 47) e é incompatível o plano obstar o início, limitar o tempo de internação e o valor ou desautorizar tratamento indicado por médico.

É saliente que no CDC há uma proibição legal às restrições de direitos, quando consagrou o princípio da proteção do consumidor contra as disposições abusivas, estabelecendo um sistema próprio de nulidades, em razão de ser considerada questão de ordem pública a aludida proteção. Ainda, garantiu a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais nulas, porquanto abusivas.

De acordo com a Súmula nº 90, do E. Tribunal de Justiça de São Paulo, que assim dispõe:

Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care‟, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Em ação judicial proposta pelo Ministério Público do Estado de São Paulo, Processo n. 1062856-86.2014.8.26.0100, que tramitou perante a 2ª Vara Cível do Foro Central, assim se manifestou o representante do parquet:


Portanto, negar a realização de tratamento em home care quando há expressa indicação médica nesse sentido equivale a negar a própria proteção contratual, tendo em vista a natureza do contrato e dos objetivos para os quais é celebrado. Os direitos fundamentais à saúde e à vida, inerentes à natureza do contrato, são restringidos por tal cláusula. O contrato pode apenas dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente e comprometendo a eficácia da cláusula de cobertura. O médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Orientação diversa poria em risco a vida do consumidor”.

Grifamos.


No mesmo passo é a Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde, in verbis:

Art. 12. [...]

II - quando incluir internação hospitalar:

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

"Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."


Portanto, a negativa de fornecimento integral de tratamento na busca da amenização do sofrimento do paciente se encontra em descompasso com a legislação do consumidor, além de ofender o princípio da dignidade da pessoa humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei Federal nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde.

Não pode o paciente/consumidor ficar à míngua dos interesses a operadora do plano de saúde, impossibilitando o paciente/consumidor de ter os merecidos cuidados no que tange ao tratamento domiciliar por completo.

O tratamento domiciliar é, assim, mera continuidade do tratamento hospitalar, retirando, de um lado, os riscos de infecções para a paciente e, de outro, libera o leito no nosocômio para outros que dele necessitam.

Em decisão do STJ, em julgamento de Recurso Especial, o Ministro Relator PAULO DE TARSO SANSEVERINO, assim se posicionou sobre o tema:


EMENTA. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula07/STJ. Processo:REsp 1378707 RJ 2013/0099511- Relator(a):Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Julgamento:26/05/2015 Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA Publicação: DJe 15/06/2015.

Grifamos.


E, ainda:

EMENTA. Plano de Saúde que se negou em manter os serviços de home care indicados pelo médico do autor. Sentença de procedência. Data da Distribuição: 12/12/2012; Valor da causa: R$ 1.000,00. Apela a ré, sustentando que, a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar é lícita; inexiste abusividade na negativa; a responsabilidade do segurador é limitada ao risco assumido. Descabimento. A recusa da ré é indevida. Abusividade na negativa de cobertura de serviço home care pela seguradora. Aplicação da Súmula 90 desta Corte. Sentença de procedência. Recurso improvido. (APL 00198967920128260011 SP 0019896-79.2012.8.26.0011, 5ª Câmara de Direito Privado TJSP, j.12/06/2013, Rel. James Siano).

EMENTA. Plano de saúde - Obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por dano moral - Negativa da prestação dos serviços de "home care" - Inadmissibilidade - Cláusula de exclusão de cobertura nula e abusiva - Seguradora que anteriormente já havia prestado o serviço ao autor - Recorrente que assumiu tal obrigação - Danos morais reconhecidos - Precedentes do Colendo STJ - Configuradas a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado - Indenização reduzida para R$10.000,00 - Recurso parcialmente provido”. (Apelação nº 0169671-03.2009.8.26.0100, Apelante: Sul América, Relator: Octavio Helene, Comarca de São Paulo, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 17/02/2011).

Portanto, o direito do paciente/consumidor a internação domiciliar - home care, encontra amparo nos princípios constitucionais e infraconstitucionais, acima esposados, e nas decisões recentes dos Tribunais, inclusive perante o E. STJ.


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